一年理赔42次投保人、医院、内鬼与保险公司的僵局

证券时报记者 邓雄鹰 潘玉蓉

一个人一年内住了3次院,申请保险理赔46次;一个地方,半个村子都得了脑中风……事出反常必有妖。这些蹊跷事件的背后,是一个千亿级的“市场”。近年,保险欺诈正向高频化、专业化发展,涉身其中的医院、保险公司,正逐步陷入僵局。

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但刘洪包里的资料显示,2018年7月~2019年3月,毛利德连续在26家保险公司投保意外险,并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外伤”住院治疗,分别住院19天、21天和41天。

毛利德和毛利民申请的都是意外险医疗费和住院津贴。按照保险理赔原则,医疗费是实报实销,住院津贴则是按天补贴,住院时间越长,补贴越多。

理论上没有家长真的愿意把孩子凌晨放到火车站去“乞讨”让他知耻而后勇;也没有家长天然愿意放弃每个周末去陪课,或者在孩子做作业时血压升高、花容失色。教育环境的改善,是一项巨大的系统工程,需要国家层面的顶层设计,也需要整个社会文化氛围的改变。就像对待一个孩子,急不得,但一定要对未来充满信心。

其给付条件较2017版进一步细化为,疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:一肢或一肢以上肢体机能部分丧失,其肢体肌力为Ⅲ级,或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准; 自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。

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作为一个四年级学生的家长,我太了解小学生家长们的焦虑和渴望了。曾经立志要做一个“佛系”的家长,但不止一次被同事、朋友“警告”:到了初三,孩子会怪你的!这个“罪名”可就大了,为了跟上时代潮流,像我一样很多人不得不适度“鸡娃”,但跟真正的“鸡血”家长比起来,实在望尘莫及。曾经在一个围棋家长QQ群里被拉进一个“沪上学习交流群”,然后发现这个群里正在热烈讨论哪个课外班好,哪套课外书好,热闹程度竟然远超围棋群。说到底,围棋、钢琴、舞蹈……对“鸡血”家长来说那是随时可以抛弃的“点缀”罢了,语数外才是王道。

被问及毛利德病情是否存在小病大养问题时,医教科负责人则倒了一肚子苦水。“如果医院拒绝病人的住院要求,有的病人就会通过卫生部门投诉医院,这样会严重影响到医院的考核。对于少数不符合住院指征的患者,如果病人强烈要求住院,医院也会正常收住。”

例如,此前河南某县曾出现了多起申请“意外住院津贴”案件,被保险人均就诊于该县中医院,伤情并不严重,但住院时间均超过20天,预估赔款均超过1万元。

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其实家长面对“不可救药”的孩子大可不必暴跳如雷,因为孩子的今天刻着你的昨天。有一个事例值得那位爸爸和所有学生家长看一看。媒体报道,上海一位妈妈辅导女儿作业时情绪崩溃,外婆幽幽一句:你也有今天……说完拿出一封26年前她和丈夫写给女儿的信:今天你代数作业十六道题中总计错七道。是的,当时爸爸非常气,气愤的是你对学习不持严谨的态度;气愤的是你不理解爸爸妈妈的一片苦心;气愤的是你为何不争气……

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该公司在次年发布的2018版重疾险产品对该条款进行了进一步细化。其将轻微脑中风的定义变更为:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。

记者从上述保险行业人士处了解到,保险公司发现理赔率直线上升,且出险地区、出险医院非常集中,便在次年进行回溯调查,此后再申请理赔的人员要么进行复检,要么需要到公司指定医院进行检查。

“不少案子背后,都暴露出保险公司的内部问题。最典型的就是内控不足,医院与保险公司内部人员勾结,或者不法分子与保险公司内部人员勾结;二是操作不合规,给人钻了空子。”北京一家公估公司保险调查员告诉记者,他碰到过有客户通过“钓鱼”行为诱导保险公司的人出错,并以此为由投诉,而这些“钓鱼”手法,只有内部人了解。

一直以来,保险公司都想和地方卫计委合作,推动医院帮助控费,但操作难度很大。医院的医患关系本来就紧张,加上院里对投诉的管理严格,因此并没有动力去劝退病人。

被保险公司打上印记的医院遍及全国各地。

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这些要求较此前要严格得多,但对后续投保人而言,一款好产品就这样消失了。

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孙程越是北京中科睿见科技有限公司的联合创始人,这几年随着健康险欺诈越来越多,求助他帮忙做大数据核保的公司也越来越多。在孙程越看来,反欺诈之所以难,和数据不足有很大的关系。社保控费这个环节只有一线城市才有,在三四线城市,社保数据更新严重滞后,有的地方半个月不更新,有的地方社保局甚至不采集医院的重要数据。

往常这种住院医疗型和津贴型的理赔案,保险公司审核比较宽松,被保险人只需要邮寄资料或者网上申请,赔付资金几天甚至几小时就可以到账。但毛利德短时间内高频度出险和多次理赔的异常情况引起了保险公司的注意。一些被反复申请理赔的保险公司启动了调查,刘洪便是调查受托人。

倒也不是“鸡血”家长非要孩子出人头地,很多人更担心的是孩子不努力会被主流社会抛得太远。毕竟“造导弹的不如卖茶叶蛋的”时代已经过去,而已经尝过好日子或者知道什么是好日子的家长,希望孩子永远不要再过穷日子、苦日子。而他们能给予的,就是帮他们在同龄人中脱颖而出,哪怕只是领先半个身位。等子女必须独立前行的一天,至少可以对他们说:爸妈只能帮到这儿了。

“保险公司每年接到大量理赔案件,审核时不可能对每件案子平均用力,对于不足万元的赔偿案,有的公司甚至不需要理赔材料,通过APP就可以直接申请,这给骗保的人提供了便利。”刘洪告诉记者。

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刘洪说,这个案子已经引起了行业人士的密切关注,目前高度怀疑这不是一起个案,而是有组织有策划的保险诈骗案件,相关调查仍在继续。

根据当时的条款要求,被保险人只需要提供头颅断层扫描 (CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,即可获得轻症给付。这样的要求对于真实的轻微脑中风患者来说,无疑是非常便利的。

半个村子的人都得了脑中风

他代理的一个被保险人两次住院,共计自费约1700元,但通过多次理赔,最后拿到了超过23万元的理赔款,其中医疗费近5万元,住院津贴近19万元。

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“津贴党”的单次单个案件金额虽小,但这类案件以“聚集”态势爆发出来时,足以引起相关产品、相关地区的保险产品赔付率失衡,继而引发保险公司改变行为,而为此买单的,则是大量正常买保险的人。

类似情况并不少见。记者从一份保险公司预警提示中看到,当营业部赔付率高于100%时,取消该营业部业务员的电子化处理权限,当地理赔案需要到上一级理赔室现场办理。对于赔付率超300%的营业部,取消相关医疗险销售资格,同时取消自动化理赔。

在前两次出险中,毛利德共计向保险公司报案超50次,申请理赔46次,实际获得赔付42次。最近的这次摔伤住院41天,他再次向8家公司进行了出险报案。

按道理讲,保险公司对保险欺诈应该保持“零容忍”,但现实中却未必。抱有骗保目的的人,一旦得不到理赔,往往会投诉保险公司,这就抓住了保险公司害怕投诉的命门,保险公司不愿意为了单笔几千块钱的赔付去增加一起投诉。

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一般情况下,医疗结算单原件仅有一张。但毛利德此前的46次理赔申请中,至少20份都是结算单原件。刘洪需要排查结算单的真实性,以及是否存在医患勾结导致小病大养的情况,这类情况在以前的骗保案中并不少见。

“这个表弟有点奇怪。”刘洪观察,毛利民对保险流程相当熟悉,在刘洪与毛利德沟通过程中,毛利德回答细节问题时,都要将目光转向毛利民并等待后者的提示。他怀疑毛利民有保险从业经历,并在毛利德的理赔案件中发挥不小作用。

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另一个保险公司不愿意追查到底的原因则是,一旦查出“内鬼”,保险公司自己的声誉将受到严重影响,很多时候他们宁愿“捂盖子”。

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问及这次是什么原因住院,毛利德称是晚上骑车去亲戚家时摔倒受伤。刘洪追问找的是哪个亲戚时,毛利德转向“表弟”小声询问:“我那时是去哪个亲戚家?”

当然整个社会的教育焦虑从中央到地方政府,全都看在眼里。今年年中,《中共中央 国务院关于深化教育教学改革全面提高义务教育质量的意见》发布,加强素质教育、纾缓社会焦虑被看作文件的一大亮点。就上海来说,近两年停办各种杯赛,禁止幼升小、小升初笔试等措施,也都在不断尝试为家长和学生减负。而即将出台的公办民办同招和摇号细则,成为当下幼儿园和小学家长们极度关心的事。此举能否有效遏止择校风、“鸡血”风,虽不能说成败在此一役,但风向标的意义将十分巨大。

证券时报记者了解到,当保险公司发现自身产品存在被钻空子的情况时,便会发动反击,措施包括上收理赔权限、更新条款、停售产品等。记者在采访中了解到,近年一款保障包含轻微脑中风产品遭遇聚集式理赔便是典型案例。

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这是某寿险公司在2016年推出的一款重疾险产品。条款保险责任涵盖轻症轻微脑中风,即发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现。

这些条款向外界揭示了一张中国保险公司的“拒赔医院地图”。从北往南,东北三省、北京的平谷密云、河北、河南、福建、四川等地方全部或者部分医院,都上了保险公司的关注名单。

果然,刘洪从中国银保监会官网查询和与保险公司同业人士交流后发现,毛利民是一家保险中介公司的业务员,他自己也有购买多份意外险和单次住院多次理赔经历。

网友的评论批评的居多,有的很不客气:“再不争气不是侬的基因传给小人吗?先看看自己是羊绒还是的确良!”但也有表示“理解”的,“完全能体会教熊孩子教到心累想死的心情”。虽然我也知道一个渣娃对父母的刺激远远超出局外人的想象,但我决不同情这个父亲鲁莽甚至疯狂的举动。且不说他这么做很可能导致严重的意外,事情本身已经对孩子的身心造成了实质影响,甚至可能成为终生的心理阴影。就像一个网友说的:也经历过类似的事情,所有细节会记住一辈子。

一年住院3次 保险理赔42次

脸色黝黑、身材微胖的毛利德看起来有点不安。他沉默地坐在村委办公室,不时瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看在眼里。

听到刘洪问话,毛利德沉默了片刻,眼睛又瞟向了“表弟”,得到示意后回答说,只买了一家保险公司产品,除此之外,再没有在任何保险公司购买意外保险产品了。

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“真是一款很好的产品,可惜现在买不到了。”一家大型寿险公司工作人员告诉记者。

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昨晚人们看到火车站“惨剧”威胁后儿子正不紧不慢做作业。他似乎不以为然,反而嬉皮笑脸卖起萌来。其母见之感慨:其实他这样无忧无虑,难道不是我们最应该珍惜的吗?

但在2017年,该公司发现一些地区爆发了聚集式的针对轻微脑中风的理赔申请。一位了解情况的保险行业人士告诉记者,由于当时轻微脑中风的理赔条件只需要一张CT或者MRI,某地曾发生一个村子超过一半的人都申请轻微脑中风理赔的“盛况”,有的家庭成年人几乎全部得了脑中风,爷爷、伯伯、大姑全都中风。

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记者从另一家大型寿险公司省分公司发布的通知中看到,由于健康险业务增长,同时逆选择、过度医疗、骗保骗赔现象逐渐增多,对于钻石级、白金级及非理赔黑名单代理人之外的人员暂时关闭秒赔权限。并对重点代理人及其重点客户住院,安排专人实施驻点查房。

三甲理赔联盟创始人周海从事保险调查工作已经十多年。他说这两年调查的很多案件都有类似特征,以套取医疗费、住院津贴、轻症重疾理赔金为主,单次赔案小,但理赔频度高。“羊毛党”、“津贴党”也成为当前保险调查圈的一个流行词汇。

从古至今,悬梁刺股、囊萤映雪,都是值得肯定的进取精神。但也希望每一个智商平平,抑或有一点贪玩、有一点懒惰的孩子,也有从容而幸福的童年,而他们的父母也能保持淡定和尊严。

“赢在起跑线上”虽然持续遭到社会诟病,但家长们都像“上了头”,根本停不下来。如今一个小学生妈妈和闺蜜出去吃个饭,已经是隆重而奢侈的事。前几天我约两个同学吃饭,其中一个说:再过一个月吧,孩子要模拟考了。

医院的“三不赶原则”

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随着聊天的进行,这位医教科负责人向刘洪透露了在当地医院一个公开的秘密。他告诉刘洪,有三种人群提出住院要求时,医院一般不会“赶人”:一是交通事故中受伤的人;二是打架斗殴中受伤的人;三是购买了商业保险的人。前两种情况要等待责任划分清楚;第三种则是由保险公司来支付费用。

“很多‘津贴党’就是躺在医院赚钱,住院一次花费几百上千元,但一次理赔就可以达到数万元甚至10余万元。”刘洪说。

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老实说,这个爸的“虐童”行为,在儿童保护法比较严苛的国家,可能要被判刑了!看过电影《刮痧》,很多虎爸虎妈可以考虑去自首了。

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网友神评:“苍天饶过谁?”

记者统计了主流保险公司在网上销售的人身险保单近百份,其中26份保单上明确写着当客户在某地区医院或某医院就诊的,不予理赔。

逐渐扩大的拒赔医院地图

与毛利德见面的当日,刘洪带着材料走访了他最近一次住院的县医院。几番寒暄之后,该医院医保处负责人打开了话匣子。他对毛利德印象很深。“他来了好多次,都是打印结算单原件。”但他说,医院并不清楚保险理赔的要求,毛利德说自己购买了多份保险,需要多打印几份结算单原件时,医院行了方便。

“您还有没有在其他保险公司买过保险?”刘洪问。毛利德是其最近调查的一起保险理赔案的报案人,今年35岁,前不久因为意外摔伤住院治疗41天。

刘洪称,很多三四线城市以及农村骗保案中,被保险人本身是普通老百姓,并没有骗保的意愿和能力,他们常常是被一些对保险理赔流程熟悉的人或者组织推动参与,最终成为骗保的实施主体。很多骗保案中都有“内鬼”的身影。

除了这些应急手段,最极端的便是将骗保严重的医院或者地区纳入拒保范围。

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在与毛利德的接触中,刘洪发现这个男人木讷寡言,但另一个人引起了他的注意。

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但平心而论,“这一届”的家长,当然也包括“这一届”的儿童,确实要更辛苦一些。在居高不下的教育压力之下,家长辅导孩子气到中风、失手打伤孩子,都是频频可见的新闻,学生不堪重负走极端等的悲剧也经常发生。

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